ABSTRACT
Introducción La sobrevida de la estenosis aórtica grave sintomática inoperable es baja. El implante percutáneo de válvula aórtica (IVAP) representa una alternativa para estos pacientes. Es nuestra práctica que los candidatos a IVAP ingresen en un programa de evaluación (Programa de IVAP) para determinar su elegibilidad clínica para, luego, solicitar la aprobación a la cobertura de salud. Objetivos Evaluar las causas de la exclusión de pacientes del procedimiento y su impacto clínico. Material y métodos Desde abril de 2009 hasta agosto de 2011, 37 pacientes ingresaron en el Programa de IVAP. Resultados De los 37 pacientes, 29 recibieron el tratamiento o fueron descartados: 14 fueron sometidos a IVAP (grupo IVAP, 48,3%) y 15 fueron descartados (grupo no IVAP 52,7%). Del grupo no IVAP, seis pacientes (40%) fueron descartados por el Programa y cuatro por la cobertura médica, mientras que otros cinco pacientes fallecieron aguardando la autorización. La mediana de EuroSCORE de la población fue del 22% (rango 10-56%) y el promedio de edad fue de 79 ± 8 años. En un seguimiento de 12 meses, la mortalidad del grupo IVAP y no IVAP fue del 7,1% y del 33,3%, respectivamente (p = 0,082). La mortalidad cardiovascular total fue del 17,2%, en todos los casos del grupo no IVAP. Conclusión En nuestro medio, más de la mitad de los pacientes evaluados en un Programa de IVAP no son intervenidos. Razones médicas y socioeconómicas inciden en la toma de decisiones y en la realización o no del IVAP, observándose una mortalidad importante en los pacientes no tratados.
Background Survival of severe symptomatic aortic valve replacement in patients who are not candidates for cardiac surgery is low. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) represents an alternative for these patients. Candidates for TAVI are evaluated in our TAVI Program, firstly to determine if they are clinically eligible and secondly to request the health medical coverage the authorization of the procedure. Objectives To evaluate the reasons for the exclusion of patients from the procedure and its clinical impact. Methods From April 2009 to August 2011, 37 patients were admitted in the TAVI Program. Results From the original 37 patients, 29 were divided into two groups: TAVI group (14 patients undergoing the procedure, 48.3%) and no TAVI group (15 patients rejected for the procedure, 52.7%). In the no TAVI group, six patients (40%) were rejected by the Program and four by the medical coverage, while other five died waiting for the authorization. Median EuroSCORE was of 22% (range 10-56%) and mean age was 79±8 years. After 12 months of follow-up, mortality in the TAVI group and no TAVI group was 7.1% and 33.3%, respectively (p=0.082). Overall cardiovascular mortality was of 17.2%, in all the cases in the no TAVI group. Conclusion In our environment, more than half of the patients evaluated in a TAVI Program do not undergo the procedure. Medical and social and economic reasons influence the decision-making process and carrying out TAVI, with an important mortality in untreated patients.
ABSTRACT
Introducción La angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector (ACTCM) se ha convertido en una herramienta diagnóstica útil para la cuantificación directa de la estenosis coronaria, la identificación de anomalías coronarias y la evaluación de bypass. Pese a que su valor clínico en ocasiones se ve cuestionado debido a la dosis de radiación efectiva (DRE) que recibe cada paciente, ésta no es mayor que la de otros estudios. No obstante, es motivo de permanente preocupación la búsqueda de diferentes estrategias para reducir la DRE sin detrimento de la calidad de imagen y de la certeza diagnóstica. Objetivos Determinar la calidad de imagen y la dosis de radiación efectiva (DRE) de los estudios de angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector realizados con gatillado electrocardiográfico prospectivo (ACTCM-P) (emisión de radiación sincronizada con la fase diastólica) en comparación con la técnica de adquisición con gatillado retrospectivo (ACTCMR) (emisión durante todo el ciclo cardíaco) y, en forma preliminar, su certeza diagnóstica en relación con la cinecoronariografía digital invasiva (CCG). Material y métodos Cincuenta pacientes consecutivos con sospecha de enfermedad coronaria y ritmo sinusal fueron estudiados con ACTCM-P y comparados con un grupo control al que se le realizó una ACTCM-R. La calidad de imagen fue analizada por dos observadores. Se determinaron la concordancia interobservador y la DRE. En 30 pacientes se evaluó la certeza diagnóstica de la ACTCM-P para la detección de estenosis > 50% en comparación con la CCG. Resultados No hubo diferencias significativas en la calidad de imagen entre los dos grupos. La concordancia interobservador fue: k = 0,92. La DRE media de la ACTCM-P fue de 3,5 mSv en comparación con 12,9 y 9,7 mSv de la ACTCM-R sin modulación del tubo de rayos X y con ella, respectivamente. En el análisis por paciente incluyendo todos los segmentos, la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo de la ACTCM-P para la detección de estenosis fueron del 94,74%, 81,82%, 90% y 90%, respectivamente. Conclusión Nuestra experiencia inicial demostró que la ACTCM-P brinda una reducción sustancial de la DRE con una calidad de imagen comparable a la de la ACTCM-R en una población seleccionada.
Background Multidetector row computed tomography coronary angiography (MDCT-CA) has become a useful diagnostic tool for the direct quantification of coronary stenosis, for identifying coronary anomalies and for the assessment of coronary artery bypass grafts. Despite its clinical value has been questioned due to the effective radiation dose (ERD) received by each patient, radiation exposure is similar to other studies. However, different strategies are permanently tested in order to reduce the ERD maintaining adequate and diagnostic image quality. Objectives To determine the image quality and effective radiation dose (ERD) of prospective electrocardiogram-gated multidetector row computed tomography coronary angiography (PMDCTCA) (the x-ray beam is turned on for only a short portion of diastole) compared to retrospective ECG gating (RMDCTCA) (the x-ray beam is turned on throughout the cardiac cycle) and a preliminary approach of its diagnostic accuracy compared to digital invasive coronary angiography (CA). Material and Methods Fifty consecutive patients with suspected coronary artery disease and sinus rhythm were evaluated with PMDCT-CA and compared to a control group who underwent RMDCTCA. Image quality was analyzed by two reviewers. Interobserver concordance and ERD were determined. The diagnostic accuracy of PMDCT-CA compared to CA to detect coronary artery stenosis > 50% was assessed in 30 patients. Results There were no significant differences in the image quality between both groups. Agreement between the reviewers for segment image quality scores was k = 0.92. Mean ERD was 3.5 mSv for PMDCT-CA compared to 9.7 and 12.9 mSv for RMDCT-CA with and without tube current modulation, respectively. Individual analysis including all segments showed that the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of PMDCT-CA for the detection of coronary stenosis were 94.74%, 81.82%, 90% and 90%, respectively. Conclusion Our initial experience demonstrated that PMDCT-CA has similar subjective image quality scores with a substantial reduction of ERD when compared to RMDCT-CA in a selected population.
ABSTRACT
El tratamiento endovascular de la aorta descendente le brinda a un grupo de pacientes seleccionados de alto riesgo una alternativa para resolver un problema grave de manera segura y efectiva. Sólo el 15% de los enfermos tiene un cuello adecuado para el implante respetando la integridad de la arteria subclavia izquierda y su oclusión intencional origina en hasta un 30% isquemia del brazo, síndrome vertebrobasilar o leaks. Además, los pacientes que presentan compromiso del arco aórtico (extensión retrógrada de la disección, porque ésta se origina allí o por aneurisma de ese sector) constituyen una población aún más seleccionada y de mayor riesgo para el tratamiento quirúrgico habitual. Entre noviembre de 2005 y diciembre de 2006 incluimos 10 pacientes que se presentaban con: 1) disecciones con compromiso de la arteria subclavia izquierda o retrodisecciones hacia el cayado aórtico (n = 7) y 2) aneurismas del cayado aórtico (n = 3). Fueron tratados dentro del período agudo (14 días), todos con un puntaje de riesgo anestésico (ASA) igual a 3 o mayor. Se utilizó una técnica híbrida, de un solo acto en dos etapas (quirúrgica/endovascular) realizadas en el mismo día. En la fase quirúrgica no se requirió paro cardíaco, circulación extracorpórea ni hipotermia profunda y durante la etapa endovascular se utilizaron prótesis autoexpandibles y es aquí donde se notaron las dificultades técnicas que debieron sortearse para llevar adelante el implante. Todos los procedimientos resultaron técnicamente exitosos. Dos pacientes fallecieron, uno en el primer día (taponamiento cardíaco) otro por sepsis en el día 27. No se registraron complicaciones neurológicas ni vasculares. La técnica fue factible y efectiva, con una morbimortalidad adecuada para la población en estudio y similar a la de publicaciones con pacientes de las mismas características.
Endovascular treatment of the descendant aorta is a safe and effective alternative to solve a severe condition in a selected group of high-risk patients. In only 15% of patients the anatomical relations of the aneurysm neck with the left subclavian artery are adequate for the implant, and the incidence of arm ischemia, vertebrobasilar artery syndrome or leaks related to the left subclavian artery intentionally occluded reaches 30%. In addition, patients with compromise of the aortic arch (due to dissections or aneurysms of the aortic arch) are still a more selected high-risk population for surgical treatment. Between November 2005 and December 2006 we included 10 patients with: 1) dissections with compromise of the left subclavian artery or dissections towards the aortic arch (n=7) and, 2) aneurisms of the aortic arch (n=3). All patients had ASA class III or greater, and they were all treated during the acute phase (14 days). A two-stage (surgical/endovascular) hybrid technique was performed during the same day. The surgical approach was carried out without the need for circulatory arrest, extracorporeal circulation, and deep hypothermia, but endovascular self-expanding stent-graft placement presented a few technical difficulties. All procedures were technically successful. Two patients died, one at day 1 (cardiac tamponade) and the other at day 27 (sepsis). No neurologic or vascular complications were reported. The procedure was feasible and effective, with morbidity and mortality rates according to the study population and similar to those reported in other studies performed on comparable patients.
ABSTRACT
Introducción El 50% de las muertes de etiología cardiovascular se deben a la enfermedad arteriosclerótica. Estudios recientes demostraron que las placas ateromatosas más propensas al desarrollo de un evento coronario son las que presentan ciertas características particulares, como un centro o core lipídico y remodelación positiva, denominadas placas vulnerables. La determinación temprana de la presencia de este tipo de placas ateroscleróticas tendría un impacto clínico de suma importancia y podría ayudar a prevenir el desarrollo de un síndrome coronario agudo en el futuro. Objetivo Determinar la certeza diagnóstica de la angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector de 16 filas (16-ACTCM) en la identificación, la caracterización y la cuantificación de las lesiones arterioscleróticas coronarias en comparación con la ecografía intravascular (EIV). Material y métodos Se estudiaron 45 pacientes con indicación de angiografía coronaria con 16-ACTCM y EIV. En cada segmento coronario se analizaron la carga de placa y las características de la placa aterosclerótica, que se clasificó en blanda, fibrosa y cálcica. La certeza diagnóstica de la 16- ACTCM para determinar la carga de placa y la identificación de placas coronarias se calculó con el método exacto binomial. Sobre la base de un análisis con curvas ROC se determinó el punto de corte para cada tipo de placa, así como la densidad media y la desviación estándar en unidades Hounsfield [UH]). Se evaluó además la certeza diagnóstica de la ACTCM para el diagnóstico de estenosis coronaria ≥ 50%. Resultados Para la detección de carga de placa, la sensibilidad fue del 96,2% y la especificidad fue del 81,9%. Para la detección de placas blandas, fibrosas y calcificadas, la sensibilidad y la especificidad fueron del 94,6% y 92,62%, del 94,9% y 98,5% y del 93,2% y 95,1%, respectivamente. Con un valor de corte de 85 UH, la 16-ACTCM diferenció correctamente el 86% de las placas blandas y fibrosas, con un área ROC = 0,96; con un valor de corte de 196,7 UH diferenció correctamente el 93% de las placas calcificadas y no calcificadas, con un área ROC = 0,98. Para la detección de estenosis coronaria, la sensibilidad fue del 81,58% y la especificidad fue del 93,8%. Conclusión La 16-ACTCM es una modalidad diagnóstica no invasiva promisoria para el estudio de pacientes con enfermedad coronaria, ya que permite la detección y la caracterización de los diferentes tipos de placa.
Background Atherosclerosis counts for 50% of cardiovascular deaths. Recent studies have demonstrated that certain atheromatous plaques with a lipid core and positive remodeling, known as vulnerable plaques, are more likely to develop plaque disruption, resulting in a coronary event. The early identification of these atheromatous plaques would have an extremely important clinical impact and might help to prevent the further development of an acute coronary syndrome. Objective To assess the diagnostic accuracy of coronary angiography with 16-row multidetector computed tomography (16-MCT) for the detection, characterization and quantification of atherosclerotic coronary artery lesions compared to intravascular ultrasound (IVUS). Material and Methods Forty five patients eligible to coronary angiography underwent 16-MCT and IVUS. Plaque burden and the characteristics of atheromatous plaques were analyzed in each coronary segment; plaques were classified in soft, fibrous and calcified. The binomial exact method was used to calculate the diagnostic accuracy of 16-MCT to determine the plaque burden and to identify coronary plaques. ROC curves analysis determined the cut-point for each type of plaque, as well as the mean density and the standard deviation expressed in Hounsfield units (HU). The diagnostic accuracy of the method for the diagnosis of coronary stenosis ≥ 50% was also assessed. Results The sensitivity and specificity of 16-MCT to detect plaque burden were 96.20% and 81.96%, respectively. For the detection of soft, fibrous and calcified plaques, the sensitivity and the specificity were 94.59% and 92.62%, 94.91% and 98.56%, and 93.22% and 95.13%, respectively. Using a cutpoint of 85 HU, 16-MCT properly identified 86% of soft and fibrous plaques, with an area under the ROC curve of 0.96; a cut-point of 196.68 UH resulted in an identification of 93% of calcified and non-calcified plaques, and the area under the ROC curve was 0.98. The sensitivity and specificity of the test for detecting coronary stenosis were 81.58% and 93.86%, respectively. Conclusion 16-MCT is a promising non-invasive diagnostic tool for the assessment of patients with coronary artery disease, useful for the detection and characterization of the different types of plaques.